Şht. Erdoğan Yıldız Sokak NO:5, Kızılay Lefkoşa, KKTC
0392 444 ELIT (3548)

Tekrarlayan Gebelik Kayıpları

Hamileliğin düşük (gebelik kaybı) ile sonlanması çiftler için oldukça travmatik bir tecrübedir. Yapılan bilimsel araştırmalara göre, gebelik kaybı tecrübelemiş olan kadınların yaklaşık olarak %20’sinde, 3 yıla kadar sürebilen anksiyete ve depresyon eğilimi gözlemlenmektedir. Tek bir gebelik kaybının bu denli travmatik yankıları olurken, ard arda tekrarlayan gebelik kayıpları hem kadınlarda, hem de partnerlerinde ciddi anlamda negatif etkiler gösterebilmektedir.

Tekrarlayan gebelik kayıpları, 3 veya daha fazla gebelik kaybı yaşanması durumunda kullanılan bir terimdir. Uzun zamandır bu tanımlama kabul görmüş olsa da, günümüzde artık 2 veya daha fazla gebelik kaybı olarak güncellenmiş olduğunu söylemek mümkündür. Tek bir gebelik kaybı yaşayan kadınların ikinci bir gebelik kaybı yaşama olasılığı oldukça düşüktür. Bu yüzden tek bir kere gebelik kaybı yaşayan bir kadına ciddi anlamda test ve tetkik yapılması çok gerekli görülmez. Fakat Amerikan Yardımla Üreme Kurulu (ASRM) araştırmalarına göre, iki gebelik kaybı yaşayan bir kadının üçüncü gebelik kaybı yaşama ihtimali %30 iken, üç gebelik kaybı yaşamış bir kadının dördüncü gebelik kaybını yaşama ihtimali %33 olarak gözlemlenmiştir. İki rakam birbirine oldukça yakın olduğu için, üçüncü gebelik kaybının beklenmesi artık zaman kaybı olarak görülmekte, ve ard arda iki gebelik kaybından sonra daha fazla beklemeden ileri derece test ve tetkiklere başvurulmaktadır.

Ard arda gelen gebelik kayıplarının araştırılmasında en önemli başlangıç noktası, kayıpların hamileliğin hangi döneminde tecrübelendiğinin tespitidir. Hamileliğin farklı dönemlerinde yaşanan gebelik kayıpları farklı sebeplere işaret edebilmektedir. Gebelik kaybı yaşayan çiftin yaşları da oldukça önemli ve belirleyici bir faktördür. Hem kadının, hem de erkeğin biyolojik yaşı bebeğin kromozom yapısı ve genetik sağlığı için oldukça önemli bir faktördür. İngiltere’deki Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG)’in 2012 yılında yayımlamış olduğu rapora göre, 40 yaş üzeri kadınlarda gebeliklerin %50’sinden fazlası gebelik kaybı ile sonuçlanmaktadır.

Tekrarlayan gebelik kayıplarının çok farklı sebepleri olabilir. Bazı durumlarda gebelik kayıplarına yol açan nedenin bulunması da mümkün olmayabilir. Standart test ve tetkikler genellikle çok aydınlatıcı olmazken, tüm olası sebeplerin araştırılması ise maddi yönden mümkün olamayabilmektedir. Bu yüzden, tekrarlayan gebelik kayıplarının sebebi araştırılırken hem olasılıklar hem de maddi boyut düşünülerek hareket edilmelidir. Aşağıdaki grafik bizlere tekrarlayan gebelik kayıplarının kategorik olarak sebeplerini ve yüzdelik olarak görülme sıklıklarını göstermektedir:

Yeşil ile gösterilen alan, bilinmeyen ve sebebi bulunamayan vakaları göstermektedir. Bu da bizlere tekrarlayan gebelik kayıplarının yarısına yakınında aslında sebebin tam olarak tespit edilemediğini göstermektedir.

Genetik Sebepler

Kromozomal anomaliler kromozom sayısı ve kromozom yapısı ile alakalı anomaliler olarak ikiye ayrılır. Sayısal anomaliler, kromozomların olması gerektiğinden daha fazla veya daha az olması anlamına gelir. Bu tür durumlar çoğunlukla hamileliğin oluşmasına müsade etmez. Yapısal anomaliler ise kromozomşarın yapısı ile alakalıdır. Bu tür anomaliler sayısal anomalilere oranla tekrarlayan düşükleri daha fazla tetiklerler. Yapısal anomaliler gebelik oluşumunu da etkileyebildikleri için hem gebelik oluşumunda sorun yaşayan, hem de tekrarlayan gebelik kayıpları olan kişilerde daha sıklıkla rastlanabilir.

Anne veya babanın kendi kromozom sayısında anomali olması, tüm tekrarlayan gebelik kaybı yaşayan hasta popülasyonunun %5’inden azında görülür fakat tekrarlayan gebelik kayıpları incelendiği zaman neredeyse fetüslerin yarısında sayısal anomali olduğu gözlemlenmektedir. Bu durumda, bebeğin karyotipinin normal olmaması ve sayısal kromozom anomalisi olması illa ki anne veya babasının da sayısal bir anomali olduğu anlamına gelmemektedir. Yine de ilk etapta en kolay incelenebilecek unsur anne ve baba adayının karyotip testi yaptırarak kromozom haritasının çıkartılması olacaktır.

Yapısal kromozom anomalileri kromozom yapısında delesyon, duplikasyon, inversiyon ve translokasyon gibi değişimleri içerir. Bu tür değişimlerin bir kısmı kişide belli başlı gelişimsel ve mental problemleri beraberinde getirebilir veyahut tamamen sessiz bir seyir izleyebilir. Örneğin translokasyonlara bakıldığı zaman, genellikle bu sorunla birlikte doğan kişilerde klinik bulgu gözlemlenmemekte, ve bu problemin tanısı ancak çocuk sahibi olamadıkları için test ve tetkik yaptırdıkları zaman meydana çıkabilmektedir. İki tür translokasyon mevcuttur. Bunlardan biri resiprokal (dengeli) translokasyon, diğeri de Robertson translokasyonu olarak bilinir. Dengeli translokasyonlarda kromozomlardan birinin küçük bir parçası başka bir kromozomun küçük bir parçası ile yer değiştirir. Bu değişim klinik olarak herhangi bir farklılık yaratmadığı için hiçbir zaman farkedilmeyebilir. Fakat bu tür değişimleri olan kişiler çocuk sahibi olmaya çalıştıkları zaman oluşan bebeğin genetik kompozisyonunda sorunlar gözlemlenebilir. Bu durum da ya hamilelik oluşmamasını ya da hamilelik oluşsa bile sürdürülememesini tetikleyebilir.

Diğer bir translokasyon türü de Robertson translokasyonudur. Bu translokasyon türünde ise bazı kromozomların uzun kolları birbiri ile birleşir. Hastada genellikle klinik bir sorun gözlemlenmese de, aslında bu translokasyondan ötürü teknik olarak 46 olması gereken kromozom sayısı 45’e düşecektir. Yine sonuç olarak doğacak olan bebek ya genetik bir hasarla doğacak, ya da gebeliğin oluşumu veya gelişimi engellenecektir.

Her ne kadar da tekrarlayan gebelik kayıplarının sadece küçük bir kısmını oluştursalar da, anne ve baba adayının genetik yapısının incelenmesi uygulanacak olan en ilk testlerden bir tanesidir. Bunun sebebi, hem testin basit bir şekilde sadece anne ve baba adayından kan örneği alınarak yapılabilmesi, hem de maliyetinin düşük olmasıdır.

Anatomik ve Yapısal Problemler

Serviks yetersizliği gebelik kayıplarına sebep olan yapısal problemlerden bir tanesidir. Normal şartlarda tüm gebelik boyunca kapalı kalan ve sadece doğum esnasında salgılanan bazı hormonların etkisi ile kendisini serbest bırakan serviks, bazı durumlarda kapalı kalmayarak hamileliğin belli bir dönemde kaybedilmesine sebep olabilmektedir. Serviks’in hamileliğin artan yükü karşısında zayıf düşerek açılması, ekseriyetle bebek belli bir boyuta ve ağırlığa oluştuktan sonra mümkün olur. Bu da, serviks yetersizliğinden dolayı gerçekleşen gebelik kayıplarının daha çok gebeliğin ilk üç ayından sonra, ikinci trimester’de görülmesi anlamına gelir.

Rahimde olan anatomik problemlere geldiğimiz zaman, çoğu anatomik problemin doğuştan olan problemler olduğunu bilmekteyiz. Kız çocuklarının anne karnındaki gelişimleri esnasında üreme organlarının oluşumu Müller kanalı olarak bilinen yapıların birleşmesi ile mümkün olur. Bu kanalların herhangi bir sebepten ötürü düzgün bir şekilde birleşememesi rahim içerisindeki damarlanmayı ve kan dolaşımını etkileyecektir. Sonuç olarak meydana gelen anatomik anormallikler doğan bebeğin sadece rahmini etkilediği için çoğu zaman yetişkinlik dönemine kadar farkedilemeyebilir.

Anatomik bozukluklar mevcut görüntüleme teknolojileri ile kolaylıkla anlaşılabilmektedir. Serviks yetmezliği ise ne yazık ki ekseriyetle gebelik kaybı yaşandıktan sonra anlaşılmaktadır. Serviks yetmezliği etkin bir gebelik takibi ile önlenebilen bir problem olduğu için bu alanda tecrübesi olan kadın doğum uzmanlarının kontrolü sayesinde sağlıklı bir doğum yapmak mümkündür. Anatomik problemlerin bazıları gebeliğe müsade etse de bazıları bebek gelişimine müsade etmeyeceği için kalıcı bir sorunun habercisi olabilir. Bu yüzden problemin net bir şekilde anlaşılması için ileri seviye görüntüleme teknolojilerinin kullanımı gerekmektedir.

Bağışıklık Sistemi ve Pıhtılaşma Problemleri

İnsan bağışıklık sistemi vücudumuzu yabancı patojenlere karşı korumakla sorumludur. Hem etkin çalışmayan hem de gereğinden fazla çalışan bağışıklık sistemlerinden kaynaklanan gebelik kayıpları gözlemlenebilmektedir.

Hamilelik esnasında oluşan embriyo, hem anneden hem de babadan gelen genetik yapıları içerir. Anne rahmindeki bebeğin %50’si aslında anne’nin genetiğine yabancı bir varlık olarak düşünülebilir. Anne’nin bağışıklık sisteminin hamilelik oluşumundan sonra rahimdeki bebeğe saldırmaması için bilinen mevcut 10 adet mekanizma vardır. Normal şartlartda rahim içerisindeki bebeğin büyüyüp gelilşmesi için bu mekanizmalar oldukça önemlidir. Bağışıklık sisteminden kaynaklanabilen gebelik kayıpları iki grupta incelenebilir:

1- Otoimün Tepkisi: Otoimün tepkisi, yabancı olarak algılanan bir tehdide karşı antikor üretimi ile alakalı olan tepkidir. Bazı durumlarda vücut kendi hücrelerini yanlışlıkla yabancı olarak algılayarak bunlara karşı antikor üretimi gerçekleştirir. Bu tepki belli başlı organlara karşı veya bütünsel (sistemsel) olabilir. Yapılan çalışmalarda, hem organlara karşı olan hem de sistemsel olan antikor üretiminin hem gebelik oluşumuna engel olabildiği hem de gebelik kayıplarına yol açabildiği gözlemlenmiştir. Örneğin anti-tiroid antikorları, tiroid bezini hedeflemelerine rağmen, gebelik kayıplarına sebep oldukları bilinmektedir. Diğer bir taraftan, sistemsel olan antifosfolipid, antikardiyolipin, antinükleer, lupus antikoagülant, anti ss-DNA, anti ds-DNA ve anti-histon antikorlarının tekrarlayan gebelik kayıplarına yol açabildiği de bilinmektedir. Bu tür otoimün tepkisi olan hastalarda belli başlı takviyelerin yapılması ve gebelik esnasında düşük riskinin azaltılması mümkün olabilmektedir.

2- Hücre Aracılıklı Bağışıklık Tepkisi: Bu tür tepkiler belli başlı hücrelerin varlığı veya yokluğu/azlığı ile bağdaştırılabilir. Örneğin tekrarlayan gebelik kayıpları incelendiği zaman, ilk üç ay içerisinde ölçülen CD3-pozitif T hücrelerinin sağlıklı gebeliklere oranla çok daha düşük seviyelerde olduğu gözlemlenmiştir. Aynı zamanda, doğal öldürücü (natural killer) hücrelerin çokluğunun da tekrarlayan gebelik kayıpları üzerinde bir rol oynadığı bilinmektedir.

Bağışıklık sisteminin yanı sıra, trombofili olarak adlandırılan ‘pıhtılaşma’ problemi de gebelik kayıplarına yol açabilen başka bir problemdir. Trombofili, kanda pıhtı oluşumuna yüksek eğilim olması anlamına gelir. Kanda pıhtılaşma sorunu olması sadece gebelik için değil, aynı zamanda kalp-damar hastalıkları için de önemli bir risk faktörüdür. Normal şartlarda embriyo oluşumuna müsade eden endometriyum zarı, kan pıhtılaşmasından ötürü embriyonun varlığını dürdürmesi için imkan sağlayan bir ortam olmaktan çıkarak gebeliğin oluşmamasını sağlayabilir. Gebelik oluştuktan sonra mevcut olan pıhtılaşma sorunu plasental dolaşım sayesinde bebeğin sistemine kan pıhtısı ulaşmasına sebep olarak bebeğin kalbini durdurabilir.

Pıhtılaşma sorunu genellikle kalıtsal olarak görülebilmektedir. Kalıtsan trombofili problemleri gen mutasyonları veya belli gen veya gen ürünlerinin eksikliklerinden dolayı kaynaklanabilmektedir. MTHFR, Protrombin, PAI-1 ve Faktör V genlerindeki mutasyonlar tekrarlayan gebelik kayıpları ile ilişkilendirilen gen mutasyonlarıdır. Doğal inceltici olarak bilinen protein C, protein S ve antitrombin III adlı proteinlerin eksikliği de tekrarlayan düşüklere sebep olabildiği bilinmektedir.

Enfeksiyonlar

Gebeliğin kaybı ile en çok ilişkilendirilen enfeksiyonlar toksoplazma, rubella, CMV ve herpes simplex virüslerinden kaynaklanan enfeksiyonlardır. Eskiden tekrarlayan gebeliklerle bağdaştırılmış olsalar da, artık sadece aktif enfeksiyonların gebelik kayıplarına yol açtığı bilinmektedir. Yani, enfeksiyonun sadece aktif döneminde gebelik kayıplarına yol açabilmesi mümkün olduğu için, tek bir gebelik esnasında sorun yaratsa da, sonraki gebeliklerde enfeksiyon artık aktif döneminde olmayacağı için sorun yaşanması çok da olası değildir. Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) raporlarında artık bu enfeksiyonlar tekrarlayan gebelik kaybına sebep olan nedenler arasından çıkartılmışlardır.

Aktif enfeksiyon ve geçirilmiş enfeksiyon arasında fark vardır. Vücutlarımız bizi enfeksiyonlardan ve dış tehditlerden korumak için dizayn edilmiştir. Vücudumuza bir patojen girdiği zaman bağışıklık sistemimiz bizleri korumak için harekete geçer ve belli başlı mekanizmaları devreye sokar ve bu patojene karşı bağışıklık kazanmaya çalışır. Bağışıklık kazanmak iki türlü mümkündür. Ya aşı ile bağışıklık kazanılır, ya da bir hastalık geçirilerek bağışıklık kazanılır. Yukarıda bahsi geçen enfeksiyonlar vücuda girdikten sonra bağışıklık sistemi bunlara karşı antikor üretmeye başlar. İlk etapta aktif olan enfeksiyon ile savaşırken plazma hücrelerimiz bol miktarda IgM antikoru üretir. IgM seviyesinin yüksekliği, enfeksiyonun aktif olduğunu gösterir. Bu esnada oluşan bir gebeliğin negatif etkilenme olasılığı oldukça yüksektir.

Diğer bir antikor olan IgG antikoru ise vücudun uzun süreli defans mekanizması ile alakalıdır ve enfeksiyona yakalandıktan aylar sonra üretimi olur. Eğer bir kişinin IgM seviyesi düşmüş ama IgG seviyesi yüksek ise, o kişinin aktif enfeksiyonunun geçmiş olduğunu ve kişinin artık bağışıklık kazanmış olduğunu anlayabiliriz. IgG seviyesi yüksek fakat IgM seviyesi düşmüş olan kişilerin enfeksiyona bağlı düşük tecrübesi yaşaması artık yüksek olasılıklı değildir.

Hormonsal Problemler

Tiroid, böbrek üstü bezi ve diyabet sorunlarının hormonlar üzerindeki etkilerinden dolayı gebelik kayıplarına sevep olabildikleri bilinmektedir. Hem hipertiroid hem de hipotiroid problemlerinin gebelik kayıpları ile ilişkilendirilebileceğini öngören çalışmalar vardır. Bununla birlikte diyabet hastalarında bulunan yüksek glukoz seviyesinin de fetüs gelişimi için oldukça zararlı ve ölümcül olabileceği bilinmektedir.

Hipofiz bezinden salgılanan prolaktin hormonu ekseriyetle bebek emzirme dönemi ile bağdaştırılsa da, emzirme dönemi dışında yüksek seyreden prolaktin hormonunun progtesteron hormonu üzerinde negatif bir etkisi olduğu ve dolayısı ile endometriyum zarının gelişimine zarar verdiği bilinmektedir.

Tekrarlayan gebelik kayıplarına sebep olabilecek bu hormonsal problemlerin tespiti de nispeten kolayca yapılabildiği için ilk etapta yapılabilecek testler arasında yer almaktadır.

Bu bölümde tekrarlayan gebelik kayıpları ile alakalı bilgi vermeye çalıştık. Her ne kadar da genel bir çerçeve çizerek çoğu sebepten bahsetmeye çalışsak da, tıp bilimi oldukça dinamik ve yeni buluşlara gebe bir alandır. Bu yüzden sadece bu bölümde verilen bilgilerle yetinmemek ve uzman hekiminize başvurmak oldukça önemlidir.