Şht. Erdoğan Yıldız Sokak NO:5, Kızılay Lefkoşa, KKTC
0392 444 ELIT (3548)

Erkeklerde Kısırlık İnfertilite Azospermi

Erkeklerde Kısırlık (İnfertilite)

Erkeklerde infertilite (kısırlık) problemi temel olarak iki kategoride incelenebilir:

1. Sperm üretim bozuklukları:

Sperm hücrelerinin üretimini ve olgunlaşmasını engelleyebilecek birçok faktör mevcuttur. Bu faktörler, spermin üretimini engelleyebilecekleri gibi, üretimi olan spermin dışarıya çıkacağı kanallarda da sorun yaratarak mevcut spermin dışarıya çıkmasını da engelleyebilmektedir. Bunlardan başlıcaları:

– Hormon bozuklukları: Kadınlarda olduğu gibi, erkeklerde de üreme hücrelerinin üretimi hormon salgılanmasına ve beyinden gelecek olan mesajlara bağlıdır. Beynin endokrin merkezi olarak bilinen hipotalamus, vücudun ihtiyaçları doğrultusunda gerekli hormonları salgılayarak hipofiz bezini harekete geçirir. Hipofiz bezi de gerekli hormonların salgılanmasını sağlayarak testislere gerekli mesajları gönderir. Bu mesajşar doğrultusunda testiste bulunan leydig ve sertoli hücreleri sperm üretimine yardımcı olur. Bu, bir erkekte normalde olması beklenen üreme fizyolojisinin döngüsüdür. Hormonal bozukluklar, bu fizyolojinin normal çalışmasını engeller.

Resim 1:  Hipotalamus – Hipofiz – Testis Ekseni

1 Numara ile gösterilen kısım, hipotalamus’ın GnRh hormonunu salgılayarak hipofiz bezini uyarmasını göstermektedir. Uyarılan hipofiz bezi, aynen kadınlarda olduğu gibi FSH ve LH hormonlarını salgılayarak testislere iletir (Resimde 2 numara ile gösterilen kısım). LH hormonunun salgılanması Leydig hücrelerinin testosteron salgılamasını sağlar. Diğer taraftan, FSH hormonunun salgılanması ise sertoli hücrelerinin androjen bağlayıcı protein adlı bir proteini salgılamasını sağlar. Androjen bağlayıcı protein, leydig hücreleri tarafından salgılanmış olan testosterona bağlanır ve bu sayede testosteron seviyesinin yüksek bir seviyede kalmasını sağlar. ​​​​​​​​​​​​​​​​FSH hormonu ile tetiklenen sertoli hücreleri, yeterli miktarda FSH hormonuna maruz kaldıkları zaman ‘inhibin’ adlı hormonun üretimini sağlarlar. Bu hormon (resimde 3 numara), beyne yeterince hücre gelişimi sağlayacak hormon varlığını sinyal eder ve gereğinden fazla FSH ve LH salgılanmasını engeller. Bu normal fizyolojide herhangi bir bozukluk olması, sperm üretimini engelleyebilir.

1 Numara ile gösterilen kısım, hipotalamus’ın GnRh hormonunu salgılayarak hipofiz bezini uyarmasını göstermektedir. Uyarılan hipofiz bezi, aynen kadınlarda olduğu gibi FSH ve LH hormonlarını salgılayarak testislere iletir (Resimde 2 numara ile gösterilen kısım). LH hormonunun salgılanması Leydig hücrelerinin testosteron salgılamasını sağlar. Diğer taraftan, FSH hormonunun salgılanması ise sertoli hücrelerinin androjen bağlayıcı protein adlı bir proteini salgılamasını sağlar. Androjen bağlayıcı protein, leydig hücreleri tarafından salgılanmış olan testosterona bağlanır ve bu sayede testosteron seviyesinin yüksek bir seviyede kalmasını sağlar. ​​​​​​​​​​​​​​​​FSH hormonu ile tetiklenen sertoli hücreleri, yeterli miktarda FSH hormonuna maruz kaldıkları zaman ‘inhibin’ adlı hormonun üretimini sağlarlar. Bu hormon (resimde 3 numara), beyne yeterince hücre gelişimi sağlayacak hormon varlığını sinyal eder ve gereğinden fazla FSH ve LH salgılanmasını engeller. Bu normal fizyolojide herhangi bir bozukluk olması, sperm üretimini engelleyebilir.

– Çevresel problemler: Yaşanılan bölgede çevre kirliliği, radyasyona maruz kalma veya sigara, alkol ve uyuşturucu gibi alışkanlıkların sperm üretimini olumsuz yönde etkileyen sebepler olduklarını biliyoruz. Bu gibi faktörler gerek geçici, gerekse kalıcı infertilite sebebi olabilirler.

– Genetik problemler: Genetik aslında çok geniş bir yelpazeyi kapsamaktadır fakat sperm üretim bozukluklarına sebebiyet verebilecek genetik problemler genellikle X kromozom fazlalığı (Klinefelter sendromu), Y kromozomunda meydana gelen mikrodelesyonlar ve kromozomlar arasında meydana gelecek translokasyonlar, yani, parçacık değişimleridir. Bu tür problemlerin anlaşılması için karyotip analizi yapılması önemli bir başlangıç noktasıdır. Karyotip analizi, kişinin kan örneğinden yapılabilen bir testtir. Bu test, tüm kromozomlara yapısal olarak bakarak kromozomlarda bir anormallik olup olmadığını inceler.

– Ateşli hastalıklar: Testislerin vücut dışarısında olmasının, ve vücudun içerisinde yer almamasının temel bir nedeni vardır. Tıp dilinde spermatogenez adı verilen sperm üretim ve gelişim süreci, ısıya oldukça duyarlı bir süreçtir. Sperm üretiminin etkin bir şekilde gerçekleşebilmesi için, testislern vücut sıcaklığının az altında bir sıcaklıkta olması gerekmektedir. Ateşli hastalıklarda testisler ve dolayısı ile sperm üretiminde rol oynayan yapılar yüksek ısıya maruz kaldıkları için sperm üretimi negatif etkilenebilir. Özellikle bu sebepten ötürü, ateşli bir hastalık geçiren erkeklerde sperm sayısında ciddi bir sıkıntı gözlemlenebilir. Sperm saysı ekseriyetle bu tür ateşli hastalıkların ardından normal seviyelerine geri döner.

– İnmemiş Testis Öyküsü: İnmemiş testis öyküsü bulunan erkeklerde, testisler karın boşluğunda uzun süre kalarak yapısal bozukluğa uğradıkları gibi, vücut ısısına uzun süre maruz kalarak sperm üretim fonksiyonlarını kalıcı olarak kaybedebilirler.

– Steroid kullanımı: Özellikle spor salonlarında ciddi bir sorun haline gelmiş olan yasadışı anabolik steroid kullanımı, hızlı bir şekilde kas büyümesi sağladığı için, ve kısa vadede ciddi bir sağlık sorunu yaratmadığı için birçok kişi tarafından kullanılmaktadır. Aslında masum bir ilaç gibi gösterilen steroidler uzun vadede kısırlık, hormonal bozukluklar ve beyin tümörüne kadar giden sağlık problemlerine sebebiyet vermektedir. Uzun süreli steroid kullanımının azospermi’ye sebep olduğu bilinmektedir. Yapılan çalışmalarda, steroid kullanımına son verildikten sonra bir yıl gibi bir süre içerisinde sperm fonksiyonlarının büyük bir ölçüde geri döndüğü gözlemlenmiştir. Fakat kullanımın miktarı ve zaman uzunluğu, bazı erkeklerde steroid kullanımından sonra normal sperm fonksiyonlarının geri dönmediği de bildirilmiştir. 

Azospermi olarak adlandırılan ve menide canlı sperm olmadığını belirten durum, doğal yollarla gebelik elde etmenin mümkün olmayacağını göstermektedir. Fakat, bu durumu ağır oligospermi’den ayırt edebilmek önemlidir. Oligospermi durumunda, menide yetersiz de olsa çok az sayıda sperm bulunmaktadır ve bu sperm, belli başlı uygulamalardan sonra mikroenjeksiyon yöntemi ile tüp bebek tedavisi için kullanılabilmektedir. Azospermi durumunda, menide kullanılabilecek nitelikte canlı sperm hücresi bulunmamaktadır.

Azospermi, aspermi ile de karıştırılmamalıdır. Aspermi, boşalma esnasında meni’den hiç sıvı gelmemesi durumudur. Yani, meni’de seminal sıvı veya sperm hücresi olmaması durumudur. Aspermi, tabiatı gereği azospermiyi de beraberinde getirmektedir fakat azospermikl hastalarda aspermi de olacak diye bir kaide yoktur. Bunun üzerinde durmamızın sebebi, genellikle azospermi’nin iyice anlaşılmamasıdır. Cinsel birleşme esnasında, erkek boşaldığında bir sıvı’nın mevcut olması, illa ki meni’de canlı sperm hücresi olduğu anlamına gelmemektedir. Boşalma esnasında gelen sıvı, içerisinde sperm hücresi barındırmayan seminal sıvı da olabilir. Bu yüzden, bir erkeğin azospermik olup olmadığına karar verebilmek, sadece laboratuvar ortamında gerekli testler yapıldıktan sonra anlaşılabilir.

Azospermi, yani, meni’de canlı sperm hücresi olmaması durumu, iki temel nedenden meydana gelir. Bunlarda biri, hiç sperm üretimi olmaması (non-obstrüktif azospermi), diğeri de, sperm üretimi olmasına rağmen üretilen spermin dışarıya çıkamamasıdır (obstrüktif azospermi). Azospermi’nin obstrüktif veya non-obstrüktif olduğunun araştırılmasında yarar vardır.

Obstrüktif azospermi, sperm üretiminin mevcut olduğu fakat üretilen spermin sperm kanallarındaki tıkanıklıklar nedeniyle dışarıya çıkamama durumudur. Bu tür durumlarda, cerrahi sperm arama yöntemlerine başvurulur ve ekseriyetle içeride canlı sperm hücresi bulunabilmektedir. Elde edilen sperm tüp bebek ve mikroenjeksiyon tedavisinde kullanılabilecek nitelikte olabilmektedir. Obstrüktif azospermi vakalarında cerrahi yöntemlerle elde edilen spermler taze olarak tüp bebek tedavisinde kullanılabileceği gibi, çoğu zaman elde edilen sperm sayısı ve kalitesi spermin dondurulmasına uygun nitelikte de olmaktadır. Bu tür yöntemler hakkında daha detaylı bilgi için ‘Cerrahi Yöntemlerle Sperm Elde Etme‘ bölümümüzü ziyaret ediniz.

Non-obstrüktif azospermi, sperm kanallarının açık olmasına rağmen, yeterli miktarda olgun sperm üretiminin olmaması durumudur. Testislerde sperm üretimi olmadığı vakalarda sorun ya doğuştan gelmiş bir sorundur (genetik sorunlar ve inmemiş testis sendromu gibi) veya viral enfeksiyonlar, radyasyona maruz kalma, kanser tedavisi esnasında alınmış kemoterapi, travma gibi dış etkenlere bağlı gelişmiş bir sorundur. Sperm üretimi bozuklukları sertoli cell only (SCO) sendromu, olgunlaşma problemi (sperm üretiminin farklı safhalarında takılması ve olgunlaşma fırsatı bulmaması), tübüler skleroz (sperm üretiminin gerçekleştiği tüplerin hasarlı olması) nedenli olabilir. Bu durumların hiçbirisinin günümüzde yaygın olarak kullanılan bir tedavi yöntemi yoktur ve testisten cerrahi yöntemlerle sperm aranması ve canlı sperm hücresine rastlanırsa mikroenjeksiyonda kullanılması birçok merkezde tek seçenektir. Bilinmesi gerekir ki, cerrahi operasyonlarla sperm elde edilse bile, bu tür vakalarda elde edilecek olan sperm miktarı ve kalitesi oldukça düşük olacağından, elde edilen sperm taze olarak kullanılmalı ve dondurulması tercih edilmemelidir. Kıbrıs Tüp Bebek Merkezinde 2017 yılından beridir süregelen kök hücre ve rejeneratif tıp dalındaki çalışmalarımız sayesinde, azospermi vakalarında kök hücre tedavisi ile sperm üretimi sağlayabilecek terapiler uygulamaktayız. Bu konuda daha detaylı bilgi için ‘Kök Hücre ile Azospermi Tedavisi‘ bölümümüzü ziyaret ediniz.

2. Sperm’in Dölleme Kapasitesinde Düşüklük

Canlı sperm hücrelerinin varlığı her zaman spermin yumurtayı dölleyebilme kapasitesinin olduğunu göstermeyecektir. Spermin morfolojisi de, yani spermin yapısı da önemli bir faktördür. Meni’de canlı sperm olması fakat normal yapıda spermin mevcut olmaması, yumurta dölleme kapasitesini tamamen sıfırlayabilecek bir özellik olacaktır. Fakat, normal yapıda az miktarda spermin mevcut olması halinde, tüp bebek tedavisi ile sonuç alma ihtimali yüksek olacaktır.​​​​​​

Morfolojik yapının yanı sıra, spermin hareketliliği de çok önemlidir. Hareketlilik (ya da motilite), cinsel birleşme esnasında menide mevcut spermin fallop tüplerine inmiş olan yumurtaya ulaşarak onu dölleyebilmesi için gerekli bir kriterdir. Hareketliliğin olmaması durumlarında, normal yapıda canlı sperm hücresi mevcut ise, mikroenjeksiyon yöntemi ile tüp bebek tedavilerinde başarı elde etme şansı mevcuttur.

Erkeklerde Kısırılık (İnfertilite) Tanı ve Tedavisi: Nereden Başlamalı?

Bir yılı aşkın süredir düzenli cinsel birliktelik olmasına rağmen, gebelik elde edilemiyorsa, ve kadında yapılan tüm infertilite testleri normal sonuçlanmışsa, erkek faktörlü bir infertilite problemi olup olmadığının anlaşılabilmesi için yapılması gereken ilk ve en önemli test spermiyogram, yani, sperm analizidir. Sperm analizi sonucunda, sperm örneği birçok parametre yönünden incelenecektir. Bu parametreler başlıca:

  • Sperm hacmi
  • Sperm konsantrasyonu
  • Sperm hareketliliği (motilite)
  • Sperm morfolojisi (normal yapıda sperm miktarı)
  • pH seviyesi
  • Lökosit veya yuvarlak hücre sayısı

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 2010 standartlarına göre, sperm sayımının normal referans aralığında olması için aşağıdaki kriterlere sahip olması gerekmektedir:

  • Konsantrasyon: >20 milyon/ml
  • Motilite: > 50%
  • Morfoloji: >30% normal yapıya sahip olmalıdır
  • Beyaz küre (yuvarlak hücre): < 1 milyon/ml
  • pH: 7.2-7.8

Sperm üretim veya yapısal sorunlarının ardında çevresel faktörler, yapısal bozukluklar, doğuştan gelen defektler (inmemiş testis sendromu gibi), genetik bozukluklar (Klinefelter’s sendromu gibi), ateşli hastalıklar, steroid kullanımı, kanser tedavisi için alınan radyoterapi veya kemoterapi ve ileri yaş gibi faktörler bulunmaktadır.